Deklaruję przystąpienie do
egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie
przeprowadzanego w terminie
symbol
kwalifikacji zgodny
z podstawą programową
nazwa kwalifikacji
symbol cyfrowy
zawodu
nazwa zawodu
po raz pierwszy* / po
raz kolejny*
do części pisemnej*,
praktycznej*
DOSTOSOWANIA
TAK* / NIE*
Do deklaracji dołączam:
Świadectwo ukończenia szkoły*
Orzeczenie/opinię publicznej poradni
psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku występowania
dysfunkcji)*
Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza (w przypadku
choroby lub niesprawności czasowej)*
*właściwe zaznaczyć
czytelny podpis
Potwierdzam przyjęcie deklaracji
Pieczęć szkoły
data, czytelny
podpis osoby przyjmującej
Obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 i 14 Rozporządzenia
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016
r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem
danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, w zakresie przeprowadzania
egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe, zgodnie z
przepisami ustawy o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi
wydanymi na jej podstawie, został spełniony poprzez
zamieszczenie klauzuli informacyjnej na stronie internetowej
właściwej okręgowej komisji egzaminacyjnej.